Vitrectomia diagnostica en uveitis´-Desprendimiento de retina

El vítreo, a diferencia de la mayoría de las estructuras intraoculares, es accesible para conseguir una biopsia con una mínima alteración de la función visual y de la integridad ocular.La morbilidad de la vitrectomía diagnóstica es baja, aunque debe de tenerse en cuenta que los pacientes con historia de inflamación intraocular pueden tener condicionantes especiales de riesgo como la presencia de adhesiones vitreo-retinianas patológicas ó fibrosis de la base del vítreo con el consiguiente riesgo de complicaciones quirúrgicas.
TéCNICAS QUIRÚRGICAS DE VITRECTOMÍA DIAGNÓSTICA
La vitrectomía diagnóstica puede realizarse por una sola vía o utilizando tres vías.En aquellas ocasiones que únicamente se pretende obtener muestras de vítreo con fines diagnósticos el abordaje con una vía puede ser suficiente. La técnica por tres vías nos permitirá realizar diagnóstico y tratamiento de la afección.
1. ABORDAJE MEDIANTE UNA VÍALa biopsia del vítreo no diluido por una via puede realizarse mediante una aspiración manual con una aguja ó vitrectomo.Se ha comprobado que la preservación del material obtenido es similar con la utilización de sistema mecánico ó manual (2). La técnica se realiza en quirófano con microcopio quirúrgico y anestesia perilimbica en la zona temporal.
La técnica de aspiración con aguja se inicia seleccionando un lugar de entrada a 3 mm del limbo corneal en los pacientes afáquicos y a 4 mm en los fáquicos.Es conveniente que la entrada sea en la pars plana temporal por su mejor accesibilidad.A continuación se realiza una disección conjuntival en la zona temporal y la punción con una aguja del calibre 20 que se conecta con un tubo flexible de silicona y corto a una jeringa de 5 ml. El ayudante debe aspirar lentamente el vítreo de la jeringa ya que tiene un mejor control de élla que el cirujano.La cantidad de vitreo que puede aspirar con esta técnica no debe ser superior a 0,5para evitar la hipotonia ocular severa. El ayudante debe controlar la presión intraocular mediante presión externa con un instrumento romo.
Las ventajas de esta técnica es la instrumentación mínima que se precisa, pero en contrapartida la aspiración del vítreo sin corte simultáneo puede ocasionar tracciones incontroladas por aspiración y enclavamiento del gel vítreo y consecuentemente producirse roturas retinianas ó diálisis de la ora serrata . En los pacientes con inflamación intraocular el desarrollo de roturas en la retina y de desprendimiento de la retina se acompaña en un alto porcentaje de proliferación vitreo-retiniana, por lo que preferimos el uso de sistemas de aspiración y corte mecánicos.
En el caso que se utilice un sistema mecánico la técnica es similar a la descrita anteriormente, aunque la esclerotomia se crea con un cuchillete del calibre 20. La velocidad de corte debe mantenerse a un nivel bajo (100-200 cortes/minuto) para minimizar el daño sobre el material celular. Jaffe y Packo han trabajado en el desarollo de instrumentos útiles para el estudio biópsico del vítreo (3) y, recientemente una compañía ha comercializado un cuchillete del calibre 23 con sistema de aspiración y corte incorporado lo que facilita esta maniobra .
2. ABORDAJE MEDIANTE TRES VÍASEl abordaje mediante tres vias es el más utilizado como consecuencia de que en numerosas ocasiones se asocia a la vitrectomia diagnóstica una terapéutica. Es importante en estos casos tener durante el procedimiento quirúrgico una buena dilatación pupilar ya que a menudo se asocian sinequias posteriores secundarias al proceso inflamatorio.La dilatación mecánica pupilar es preferible lograrla mediante la inyección en cámara anterior de elementos viscoelásticos como el ácido hialurónico y liberación de sinequias irido-cristalinianas.La utilización de otros sistemas como los retractores flexibles de iris ocasionan cierto grado de atrofia en el iris quedando la pupila rígida y además favorecen una mayor inflamación en el postoperatorio, por lo que debe ser reservado a casos en que fracase la dilatación con viscoelásticos.
Una vez conseguida la dilatación pupilar, se coloca en la pars plana la cánula de infusión sin pasar fluido intraocular, visualizando su punta y observando que no exista tejido sobre élla. En los casos de inflamación intraocular evolucionada, como en algunas pars planitis, puede existir depósitos en la pars plana inferior en forma de "banco de nieve" con fibrosis de la base del vítreo, ocasionalmente desprendimiento de la retina traccionales ó desprendimiento exudativo de la coroides . Si la punta de la cánula no ha penetrado completamente el epitelio de la pars plana puede infundirse liquido debajo de la retina ó la coroides. Cuando se aprecia tejido sobre la cánula, éste debe liberarse a través de la esclerotomía opuesta mediante una lanceta del calibre 20 realizando la maniobra de tal forma que no se lesione el cristalino en los ojos fáquicos . En los ojos fáquicos en los que se observa proliferación periférica otra opción es utilizar cánulas de infusión más alargadas, de 6 mm, que normalmente quedarán incluidas en el espacio del gel vítreo.
Con la cánula de infusión en posición correcta, se abre la línea inyectando aire en la cavidad vítrea.Simultáneamente el ayudante aspira manualmente con una jeringa de 10 cc conectada a la línea de aspiración y se efectúa la vitrectomia con el vitrectomo a un número bajo de cortes 100-200, visualizando el proceso con la sonda endoiluminación y lentes precorneales de campo amplio . La ventaja de esta maniobra es que se controla la presión intraocular en todo momento y se obtiene una mayor cantidad de vítreo no diluido al no haber problemas de colapso del globo ocular. De esta manera obtenemos vítreo no diluido ya que la concentración de células es mayor y es necesario para realizar técnicas de laboratorio.
El material vítreo puro para el estudio, se halla en la vía de aspiración y es necesario colocarlo en un recipiente apropiado para su estudio en el laboratorio.Una vez finalizada esta maniobra puede completarse toda la vitrectomía cerrando el aire y dejando pasar líquido en la cavidad vítrea.Es conveniente recoger separadamente los 10iniciales que corresponden al vítreo central ya que en ocasiones se asocia a la vitrectomia en los casos de inflamación la lensectomia pars plana con lo que se mezcla al vítreo material de cristalino que dificulta el estudio citológico.
TEST DIAGNÓSTICOS. DESCRIPCIÓN GENERAL
1. CITOLOGÍA VÍTREAEn el gel vítreo extraído las células y otros organismos se conservan mal, pudiendo deteriorarse el material si el procesamiento no es rápido.Existe poca experiencia en el uso de conservantes, pero probablemente en la actualidad, la refrigeración a 4 grados centígrados es preferible a cualquier fijador antes del procesamiento de la muestra.
El tipo de procesamiento de las muestras depende de las características del material.Si por el aspecto macroscópico, el vítreo obtenido es denso, es preferible realizar extensiones directas, ya que la centrifugación es poco útil para concentrar células en líquidos con viscosidad alta y las células quedan atrapadas en fragmentos de vítreo y no sedimentan. Si el gel vítreo es más fluído se pueden practicar técnicas de concentración.Se utiliza los filtros de membrana tipo millipore (0,22 micras) ya que suelen ofrecer mejores resultados que otras técnicas. Sin embargo, en la actualidad es más utilizada la citocentrifugación a 700 revoluciones /minuto durante 5 minutos ya que produce extensiones ricas en células y bien preservadas, con la ventaja que su aplicación es más sencilla.
La muestra diluída debe centrifigarse primero a 4 grados centígrados durante 5 minutos a 3.000 revoluciones/minuto. Parte del sedimento puede resuspenderse y citocentrifugarse, mientras que el resto puede utilizarse para la elaboración de bloques celulares. El uso de bloques celulares en el diagnóstico se extiende progresivamente a todos los territorios susceptibles de estudio citológico.El bloque celular permite tratar el material como una biopsia de manera que, en el caso de las muestras de vitrectomía diagnóstica, permite identificar mejor los fragmentos de cristalino ó membranas que se pueden encontrar  La morfologia celular está alterada por el procesamiento, pero en cambio el bloque permite efectuar secciones seriadas para identificar la estirpe de los elementos celulares con distintas técnicas. El bloque se obtiene aplicando al sedimento formol, alcohol, o cualquier fijador, y posteriormente mezclándolo con cualquier sustancia que lo solidifique.Existen preparados comerciales especificamente para esta técnica, pero se obtienen resultados satisfactorios con el uso de plasma, trombina ó agar como fijadores.
Las tinciones de rutina para estudio citológico son la de Papanicolau y la de Giemsa ó tinción tipo Romanowski (fig. 8). Es conveniente, sobre todo cuando no se dispone de bloque, reservar extensiones para técnicas especiales. El material de vitrectomia es útil para la aplicación de inmunocitoquimia, microscopia electrónica, citometría de flujo, citogenética y biologia molecular.
Correlación clinico-patológica en la vitrectomía diagnósticaEl vítreo normal es prácticamente acelular, y en las extensiones aparece como un material amorfo que con frecuencia muestra la llamada cristalización en helecho característica de los materiales viscosos . Pueden observarse algunos elementos celulares aislados, probablemente de tipo histiocitario, que podría corresponder a los que en los cortes histológicos aparecen en la periferia del cuerpo vítreo.Aparte de los elementos normales del vítreo, es preciso reconocer otras estructuras que pueden desprenderse por la manipulación inherente a la vitrectomía como las células retinianas gliales, celulas pigmentas ó celulas del cuerpo ciliar.
Las inflamaciones pueden afectar a los tejidos que rodean al gel vitreo y no al gel vítreo propiamente, por lo que en la vitrectomía diagnóstica se observan las células inflamatorias desprendidas de estos tejidos, que tienden a degenerar rápidamente.
La presencia de polimorfonucleares indica un proceso agudo generalmente infeccioso. El agente causal en algunas enfermedades infecciosas puede identificarse morfológicamente.
La celularidad es predominantemente linfocitaria en los procesos inflamatorios crónicos y en las infecciones víricas. En las fases activas de estas enfermedades se observa una población variada, con linfocitos maduros, linfocitos activados y monocitos. No es de esperar que se desprendan granulomas ni células gigantes en las uveítis granulomatosas, por lo que en estos procesos se observan sólo linfocitos pequeños, maduros y predominantemente de tipo T .
Los hongos pueden detectarse con tinciones especiales como la de plata metenamida. Las inclusiones de citomegalovirus también pueden verse si la celularidad está bien preservada e incluso los quistes de toxoplasma.
Para el diagnóstico de facoanafilaxis es fundamental, aparte de la información clinica, reconocer los fragmentos de cristalino, que se encuentran con material denso, a veces estríado, y con frecuencia parcialmente revestido de epitelio. Suele existir macrófagos alrededor del material cristaliniano.
Los tumores intraoculares pueden descamar células en el vítreo, siendo más frecuente en los tumores que infiltran de forma difusa como los linfomas primarios oculares y los melanomas cutáneos. Ocasionalmente se han descrito en melanomas coroideos y metastasis coroideas por carcinomas.
2 ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS: CULTIVOSEl cultivo del aspirado vítreo es válido para el estudio etiologico de las infecciones oculares. Pueden identificarse bacterias, hongos ó virus y es imprescindible que en el laboratorio de Microbiología conozcan el procesamiento del pequeño volumen de muestra y los posibles gérmenes presentes especialmente anaerobios.
Los cultivos de virus son dificultosos por el reducido número de organismos y el pequeño volumen de las muestras que se obtienen. Pero, las técnicas novedosas de biología molecular permiten un mayor porcentaje de positividades.
3. ESTUDIO DE BIOLOGÍA MOLECULAR:REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)En los avances en el campo del diagnóstico de infecciones la biologia molecular tiene un papel preponderante en la actualidad. La técnica más utilizada es la PCR. La PCR es un método diagnóstico que se basa en la amplificación del DNA de los diferentes microorganismos y tiene una serie de ventajas sobre los medios de cultivo clásicos:

• La técnica es muy sensible y puede detectar DNA en una sola célula.
• Los resultados se obtienen muy rápidamente, generalmente en un día, mientras que los medios de cultivo requieren días ó incluso semanas.
• La PCR requiere cantidades muy pequeñas de muestra, siendo suficiente 5-10 microlitros de muestra no diluida de vítreo.
• En los casos de infecciones intraoculares no tratadas previamente con antibióticos la posibilidad de identificación puede ser de entre un 95-100%

Pero existen limitaciones con la técnica de PCR como el requerimiento de personal especializado en técnicas de biologia molecular y las posibilidades de contaminación de la muestra. Además la PCR detecta la presencia de DNA de un microorganismo pero no su capacidad de replicar y de producir infección. En el futuro se están desarrollando técnicas que permitan aislar el m-RNA que traduce la actividad biológica del microorganismo.
Ventajas respecto a otros métodos de diagnóstico para agentes infecciososExisten varios estudios comparativos en los que la PCR se ha mostrado superior en cuanto a sensibilidad a otras técnicas alternativas de laboratorio como cultivos virales, producción local de anticuerpos y técnicas de hibridación in situ. En estudios previos se ha comprobado que en la infecciones intraoculares la sensibilidad de la producción sistémica de anticuerpos es de un 20%. En la producción local, la sensibilidad, es de un 80% en el inmunocompetente y de un 50% en el inmunodeprimido aunque esta técnica debe desarrollarse en laboratorios que tengan técnicas de inmunofluorescencia. Las otras técnicas de cultivos viral, análisis histopatológico e hibridación in situ requiere material retiniano que su obtención puede conllevar complicaciones oculares severas.
Aplicación clinica de la PCR en oftalmologíaEl análisis mediante la PCR se ha utilizado en el diagnóstico de las retinitis virales especialmente las producidas por virus herpes: citomegalovirus, herpes simple, varicela-zoster y Ebstein-Barr. La técnica es de interés en aquellos casos de presentación atípica de este tipo de infecciones en el segmento posterior ó con vitreitis severa ó moderada que impida una visualización correcta del fondo del ojo en los que se sospeche causa infeciosa. La PCR al efectuar un diagnóstico rápido, permite efectuar un tratamiento precoz, lo cual es importante dado el alto grado de complicaciones visuales que ocasionan este tipo de infecciones intraoculares.
En el futuro puede ser la utilidad la técnica en el diagnóstico de las endoftalmitis postoperatorias. En las agudas será importante demostrar la sensibilidad de la técnica cuando se obtiene humor acuoso ya que por una parte tiene una baja morbilidad su extracción en comparación con la biopsia vítrea y es bien conocido el alto porcentaje de negatividades en las endoftalmitis postoperatorias agudas cuando se efectúan cultivos de acuoso. La ventaja fundamental en estos casos una vez demostrada la sensibilidad y especificidad es la rapidez del diagnóstico que permite modificar el tratamiento antimicrobiano en horas. Este dato aún sería más importante en las endoftalmitis crónicas producidas por anaerobios ya que la confirmación diagnóstica por técnicas convencionales es dificil en relación a la manipulación y transporte de la muestra así como el tiempo que pueden tardar en crecer que varía entre 10 y 15 días.
La tecnica de PCR se ha demostrado también eficaz para el diagnóstico de otras infecciones intraoculares producidas por M. Tuberculosis, Treponema (sífilis) y Bartonella Henselae (Fiebre por arañazo de gato). Estas infecciones intraoculares tienen unas características comunes: pueden manifestarse con diferentes morfologías lo que puede dificultar el diagnóstico inicial por el aspecto oftalmoscópico de las lesiones y los métodos de diagnóstico de laboratorio pueden ser de poca ayuda como en el caso de la tuberculosis ó en el de la lues en pacientes inmunodeprimidos
4. PRODUCCIÓN LOCAL DE ANTICUERPOSLos niveles de anticuerpos intraoculares pueden ser medidos por técnicas de ELISA.La cantidad de anticuerpos intraoculares reflejan la respuesta del huesped y es un test indirecto de la presencia de microorganismos.
La producción local de anticuerpos se utiliza en las infecciones por herpes zoster, herpes simple, toxoplasmosis, toxocara y citomegalovirus.
PROCESADO DEL ASPIRADO VÍTREO
Una vez obtenidas las muestras de vítreo deben ser remitidas a los diferentes laboratorios: microbiología, citología e inmunología ya que deben ser procesadas con rapidez para que el material no sufra degradación biológica. El crear un equipo multidisciplinario conocedor del material a procesar y definir las posibilidades diagnósticas es imprescindible en el diagnóstico quirúrgico de las uveítis para conseguir buenos resultados.
La muestra no diluida del vitreo se procesa para estudio de: cultivos, citopatología, PCR y determinación de anticuerpos local.
La muestra diluída de vítreo es útil para técnicas de citologia (la citometria de flujo e inmunocitoquimia) y cultivo.
INDICACIONES DE LA VITRECTOMÍA DIAGNÓSTICA
El diagnóstico de la mayoría de cuadros infecciosos intraoculares se basa en el aspecto clinico de las lesiones oftalmológicas. No obstante, en las formas precoces de la infección ó en formas atípicas se requieren pruebas diagnósticas para confirmarlo e iniciar un tratamiento específico. La mayoría de exploraciones diagnósticas a partir de los fluidos y tejidos intraoculares tienen el inconveniente del poco volumen que puede obtenerse y la necesidad de realizar aislamientos de ciertos microorganismos, fundamentalmente virus, a partir de fragmentos de corio-retina obtenidos por biopsia endoocular que tiene un alto porcentaje de complicaciones intra y postoperatorias.
Las indicaciones de la vitrectomia diagnóstica incluyen aquellos casos con una presentación y un curso atípicos que no responden a la terapia convencional ó en aquellos casos en que se sospeche infección ó neoplasias. Las enfermedades específicas en las cuales la vitrectomia puede ser de utilidad para establecer el diagnóstico son las siguientes:
1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTRAOCULARESLa vitrectomía diagnóstica se ha demostrado útil para establecer la causa de infecciones del segmento posterior causadas por citomegalovirus, herpes simple ó herpes zoster. En estos casos en nuestra experiencia la técnica de PCR ha permitido detectar DNA de estos agentes virales tanto en acuoso como vítreo y confirmar su etiología en casos atípicos.
La infección ocular por Candida Albicans es la infección fungica más frecuente en retina y coroides y una de las infecciones endógenas más frecuentes del globo ocular. La mayoría de pacientes que presentan este tipo de infección tienen unas características comunes como son: la existencia inmunodepresión ó adicción a drogas por vía parenteral. La infección es inicialmente coroidea con focos de coloración intensamente blanquecina con infiltración rápida del vítreo dónde forma auténticos abscesos vítreos. El diagnóstico se establece, en general, por el antecedente de inmunodepresión y el aspecto morfológico de las lesiones. La vitrectomía es de gran ayuda en estos casos fundamentalmente para el tratamiento de la infección asociada a antifúngicos sistémicos (preferentemente fluoconazol por via oral). No obstante sirve para confirmar el diagnóstico de la infección con la visualización de las hifas del hongo mediante tinción de plata de metenamida.
2. NEOPLASIAS INTRAOCULARES. LINFOMA PRIMARIO OCULARLa obtención de material vítreo mediante vitrectomia es decisivo en el establecimiento del diagnóstico de linfoma primario intraocular de células grandes. Los linfomas oculares de células grandes son linfomas no Hodgkinianos que afectan primariamente al ojo y que posteriormente pueden infiltrar al Sistema Nervioso Central por su origen multicéntrico. Este tipo de tumores fueron inicialmente denominados sarcoma de celulas reticulares ya que los investigadores inicialmente creían que el tumor estaba compuesto por células reticulares. Posteriormente se comprobó que es una nomenclatura incorrecta y que en realidad se tratan de linfomas B de células grandes.
Esta forma de tumor se genera, en general, en cerebro, médula espinal, leptomeninges ó el ojo. La afectación fuera del SNC es excepcional y se ha publicado en un 7-8% de los casos en estudios de autopsias. El linfoma primario ocular es un subtipo de linfoma donde el vítreo, la retina y el nervio óptico pueden estar infiltrados. En el 56-85% de los pacientes con linfoma primario ocular desarrollan afectación del SNC mientras que a la inversa sólo en un 20-25%. El tumor es de malignidad entre intermedia y alta con un origen generalmente en las células B a diferencia del linfoma extraocular que lo es a partir de los linfocitos T.
El linfoma primario ocular afecta predominantemente a los pacientes en la edad media de la vida ó en edades más avanzadas, siendo el promedio de edad de presentación de unos 60 años. La incidencia en mujeres es el doble que en los varones. En un 80% de los casos su presentación es bilateral.
Características clinicasLa enfermedad debe sospecharse ante un paciente de edad avanzada con una uveitis crónica refractaria al tratamiento con esteroides. Los síntomas oculares no son específicos e incluyen miodesopsias y visión borrosa y más raramente fotofobia, dolor y enrojecimiento ocular.
A nivel del vítreo se objetiva un aumento de la celularidad con acúmulos densos sin signos inflamatorios en el segmento anterior y un desprendimiento del vitreo posterior frecuentemente con engrosamiento de la hialoides. El déficit de la agudeza visual está en relación al enturbiamiento del eje visual.
En ocasiones esta turbidez del vítreo se acompaña de infiltrados subretinianos de aspecto multifocal dispersos en polo posterior con una apariencia similar a la retinocoroidopatia en perdigonada . Más infrecuentemente estas lesiones son de mayor tamaño y densas de coloración más amarillienta y con una evolución más infiltrativa ó en ocasiones adoptan una morfologia similar al síndrome de necrosis retiniana aguda . Puede acompañarse tambien de signos de vasculitis retiniana ó neuritis óptica.
Actitud diagnósticaEl diagnóstico de linfoma ocular es muchas veces complicado debido a la poca especificidad de sus manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clinicas, junto a la edad, la cronicidad y la respuesta intermitente a los corticoides deben hacernos sospechar su presencia. El porcentaje de éxitos en el diagnóstico con técnicas convencionales está entre un 30-70%. Hay múltiples razones para esta tasa baja de positividades:
1. Los corticoesteroides preoperatorios pueden lisar las células linfomatosas y producir una negatividad en la biopsia. Además un gran número de células inflamatorias pueden enmascarar las células linfomatosas.
2. Las células en el vítreo tienden a deteriorarse rápidamente por lo que las técnicas deben realizarse rápidamente.
3. Se precisan citólogos con experiencia en este tipo de lesiones ya que ocasiones el número de celúlas linfomatosas es de 4-5 por campo.
Este tipo de neoplasias se caracterizan por la presencia de linfocitos con atipia con nucleos irregulares, citoplasma claro y nucleolos prominentes. Las técnicas de inmunohistoquimia con marcadores de superficie celular permiten mejorar en el diagnóstico de esta entidad ya que se ha demostrado que en general se trata de linfocitos B. Otra técnica consiste en medir los niveles de citoquinas en vítreo, demostrándose que tanto en vítreo como en liquido cefaloraquideo existe un incremento del cociente Isoleukina 10 (IL 10):Isoleukina 6 (IL 6). Las citoquinas tienen una gran acción sobre la actividad de las células inflamatorias fundamentalmente sobre las proliferación, diferenciación y migración de los linfocitos T, monocitos y macrófagos.
En la actualidad cada vez tiene mayor utilización, la citometria de flujo ya que aporta la misma información que la inmunohistoquimia pero tiene menor coste, es más rápida y puede analizar un gran número de marcadores celulares de superficie. Al igual que la inmunohistoquimia permite diferenciar entre los infiltrados inflamatorios y los monoclonales (linfoma). Para la citometría de flujo se utilizan un gran número de células. En general 3 marcadores se pueden analizar por cada 100000 células. La muestra diluida es mejor para esta técnica ya que la no diluida puede obturar la máquina con mayor frecuencia. El proceso rápido de la muestra es esencial aunque los marcadores de superficie viven mas tiempo que la morfologia celular. El especimen para citologia (morfologia celular)debe procesarse por separado.
El diagnóstico precoz permite un mejor pronóstico vital ya que implicará una instauración correcta del tratamiento. En ocasiones a pesar de una primera biopsia negativa si el cuadro ocular es sugestivo debe repetirse la toma de una nueva muestra. En ocasiones la biopsia vitrea puede ser negativa y exitir un linfoma ocular circunscrito a la retina que debe ser diagnosticado por biopsia retiniana. Por otra parte un infiltrado celular mixto no descarta la existencia de un linfoma.
La afectación del SNC aparece en alrededor de un 80% de los pacientes, no siempre es coincidente con el cuadro ocular y puede ocurrir en su evolución. Para su diagnóstico la tomografia axial computarizada permite detectar lesiones aunque la resonancia magnética nuclear es superior en cuanto a definición . Los tumores suelen ser supratentoriales, múltiples, captadores de contraste y de localización periventricular. La punción lumbar debe ser parte del estudio sistémico y en ocasiones debe repetirse para conseguir positividades.
La vitrectomia diagnóstica está indicada en otros tipos de linfoma ó leucemias como el linfoma de Burkitt, leucemia mieloide crónica y la leucemia aguda linfoblástica que pueden dar cuadro oculares atípicos con mala respuesta al tratamiento. Así mismo se han descrito casos de melanoma cutáneo con infiltración del vítreo en los cuales el diagnóstico se ha establecido mediante estudio citológico del vítreo.
3. OTRAS ENFERMEDADES DE ENMASCARAMIENTO DEL VÍTREO
3.1. Cuerpo extraño intraocularLos cuerpos extraños intraoculares en ocasiones pueden crear una reacción tóxica con inflamación dando cuadros de celularidad marcada en el vítreo que son difíciles de diferenciar de infecciones sobreañadidas por bacterias u hongos. En estas situaciones la vitrectomía puede ser de gran ayuda en establecer el diagnóstico correcto. Los casos de mayor dificultad diagnóstica son aquéllos en que la puerta de entrada ocular es mínima con lesiones corneales que no se detectan inicialmente siendo las manifestaciones clínicas el de una vitreitis intensa sin que el paciente relate antecedente traumático.
No obstante en casi todos los casos de cuerpo extraño intraocular la clínica y el examen ocular junto a la tomografia axial computarizada son fundamentales para establecer el diagnóstico.
3.2. Enfermedad de WhippleLa enfermedad de Whipple es una afección multisistémica que aparece en edades medias de la vida y cuya etiología es infecciosa (Tropheryma whippelii). Los síntomas incluyen fiebre, altralgias y linfadenopatía pero lo más frecunte es un síndrome de mal absorción intestinal con diarrea. En ocasiones los pacientes presentan síntomas oculares que se acompañan de poca sintomatología extraocular por lo que establecer el diagnóstico es dificil.
La afectación ocular más frecuente es un cuadro tipo uvetitis intermedia con abundante celularidad en el vítreo e infiltrados coroideos siendo en la mayoría de los casos bilaterales .
En este tipo de afectación la vitrectomia permite establecer el diagnóstico de la entidad. Es tipico la presencia en el vítreo de macrófagos globulosos que tiñen a la tinción de PAS .
Es importante establecer correctamente el diagnóstico mediante biopsia intestinal u ocular ya que la respuesta al tratamiento mediante antibióticos es efectiva. La pauta antibiótica más eficaz es con trimetropim-sulfametoxazol (cotrinoxazol) por vía oral con el que se consiguen buenos resultados por su buena penetración en la barrera hemato-ocular aunque debe administrarse durante 1 año para evitar recidivas.
3.3. AmiloidosisLa amiloidosis vitreo-retiniana es una causa poco común de deterioro visual grave, debido al depósito progresivo de sustancia amiloide en el vítreo, a través de los vasos retinianos. La amiloidosis se presenta clinicamente en forma de miodesopsias y a la biomicrocopia se aprecia una ocupación vitrea por opacidades blanco-amarillientas de estructura lineal, formándose mallas ó bandas que se proyectan hacia la cara posterior del cristalino. El cuadro clinico es a menudo erróneamente diagnosticado y es fácilmente confundido con cuadros que causan opacidad en el vítreo de aparición más frecuente, especialmente si aparece de forma aislada y en un individuo sano sin clínica evidente.
En la mayoría de los casos, existe una relación con la amiloidosis sistémica ya diagnosticada previamente. Así, en el 10% de los pacientes afectos de amiloidosis sistémica primaria heredofamiliar (especialmente con polineuropatía) se ha descrito afectación vítrea. Más raramente la amiloidosis vitreo-retiniana se asocia a la amiloidosis sistémica primaria no familiar siendo excepcional el desarrollo de amiloidosis vítrea sin afectación sistémica ni familiar.
En los casos de amiloidosis vitreo-retiniana la vitrectomia tiene finalidades tanto de diagnóstico como de tratamiento al extraer las opacidades del eje visual.El diagnóstico se establece mediante tinción de rojo congo del material obtenido por vitrectomía.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS COMPLICACIONES VÍTREO-RETINIANAS ASOCIADAS A LAS UVEÍTISLas principales complicaciones vitreo-retinianas que requieren tratamiento quirúrgico son por orden de frecuencia:
1. Opacidades vítreas persistentes: condensaciones vítreas ó hemorragias vítreas recidivantes persistentes.
2. Desprendimiento de retina traccional, desprendimiento de retina rhegmatógeno, con ó sin proliferación vitreorretiniana (PVR).
3. Membrana epirretiniana macular.
4. Neovascularización subrretiniana.
5. Agujero macular.
1. OPACIDADES VÍTREAS PERSISTENTES
La principal indicación quirúrgica en estos pacientes será la disminución de la agudeza visual secundaria a la opacificación del vítreo. Es muy importante establecer el papel de la opacidad vítrea en el deficit visual ya que con frecuencia la causa de la mala agudeza visual es la existencia de edema macular quistico que debe descartarse por biomicroscopia ó angiografia fluoresceínica. La angiografia puede hacernos detectar en estos casos de mala transparencia de medios la presencia de edema macular quístico y establecer el pronóstico visual.
Las opacidades en el vítreo secundarias a procesos inflamatorios corio-retinianos son reactivas y por lo general responden al tratamiento especifico. Inicialmente en la mayoría de los casos efectuaremos un tratamiento con corticoides ya sea por via periocular ó subtenoniana. Sólo son subsidiarias de tratamiento quirúrgico aquéllas que persisten a pesar de haber efectuado un tratamiento antiinflamatorio previo y no lograr una respuesta adecuada. Por otra parte, en aquellos casos que presenten turbidez vítrea con una evolución atípica tambien estará indicada la vitrectomía pero con finalidad mayoritariamente diagnóstica.
Las hemorragias vítreas normalmente se deben a proliferaciones fibrogliales inferiores ó secundariamente a vasculitis que se acompañan de isquemia periférica. En estas situaciones debe realizarse durante la cirugía de vitrectomía tratamiento ablativo retiniano y es conveniente insturar al mismo tiempo tratamiento tópico y sistémico antiinflamatorio.
Los procesos inflamatorios intraoculares pueden provocar desprendimiento de la retina, ya sea traccional, rhegmatógeno, ó exudativo, si bien en ocasiones concurren varias etiopatogenias. Las uveítis que con mayor frecuencia provocan desprendimiento de retina son las retinitis de origen infeccioso y las pars planitis
DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN LAS UVEÍTIS INFECCIOSAS
Retinitis virales
Síndrome de necrosis retiniana aguda (SNRA)El SNRA se caracteriza por presentar uveitis anterior, celularidad importante en el vítreo y múltiples áreas de retinitis necrotizante en la periferia con gran tendencia a la coalescencia y progresión hacia el polo posterior . Una vez las áreas de retinitis cicatrizan se produce atrofia dando lugar a roturas retinianas y posteriormente a desprendimiento de retina que puede aparecer hasta en un 75% de los pacientes. Esta patologia aparece en pacientes inmunocompetentes y la inflamación intraocular ocasiona una mayor proliferación celular con riesgo elevado de contracción de la base del vítreo y en consecuencia PVR anterior. Las roturas retinianas suelen ser múltiples con localización en la unión de zonas de actividad y atrofia de la retina. En ocasiones el desprendimiento de retina tiene un componente doble: traccional y rhegmatógeno.
Tratamiento
Un factor anatomo-quirúrgico importante es que por lo general, son pacientes jóvenes y no tienen desprendimiento posterior de vítreo. La disección de las membranas por lo adelgazada que se encuentra la retina en estos casos es muy dificil sin producir nuevas roturas en la retina.
El tratamiento quirúrgico del desprendimiento de retina asociado a SNRA debe realizarse mediante cirugia intraocular y extraescleral.
1. En todos lo casos se colocará un procedimiento circular ancho (4-6 mm) por la tendencia a la contracción del gel basal y formación de PVR posterior y anterior.
2. La vitrectomia está indicada por la celularidad marcada del vítreo, la existencia de PVR tanto anterior como posterior y por la localización frecuente posterior de las roturas. La indicación de realizar lensectomia pars plana estará en relación a la existencia PVR anterior y la necesidad de trabajar en la base del vítreo. Es importante liberar de la base del vítreo células inflamatorias y hemáticas que serán un estímulo para el posterior desarrollo de PVR. Una vez localizadas las roturas se extenderá la retina mediante el uso de perfluocarbono liquido e intercambio liquido-aire a través de la roturas, posteriormente se realizará endofotocoagulación sobre éstas y tamponamiento con aceite de silicona ó un gas de larga duración.
Los resultados visuales en los pacientes con SNRA, aunque se consiga redaptar la retina, van a estar marcados por el estado del nervio óptico y la infiltración de la macula por la retinitis que en nuestra experiencia dependen de la evolutividad de las lesiones en la retina y del tiempo transcurrido entre el diagnóstico y tratamiento.
Retinitis por citomegalovirusLa retinitis por citomegalovirus es la infección retiniana por germen oportunista más frecuente en el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La prevalencia de esta infección ha cambiado drásticamente desde la introducción de la nueva terapia antiretroviral con inhibidores de la proteasa. Este tipo de terapia hace que al incrementar el número de linfocitos CD4 en los pacientes afectos de SIDA se reduzca la aparición de infecciones oportunistas especialmente las producidas por CMV.
Al haber disminuído los nuevos casos de retinitis CMV también lo ha hecho de forma paralela la incidencia de desprendimiento de retina que aparecía en hasta un 30 % de los pacientes, y que estaba ligada a la cicatrización de las áreas de retinitis.
El desprendimiento de retina se produce en estos pacientes por un mecanismo similar al SNRA en los que a partir de la necrosis retiniana con la cicatrización de las lesiones éstas se reemplazan por una capa de tejido glial que favorece la aparición de roturas y consiguiente desprendimiento de retina . A diferencia del SNRA no suele existir inflamación intraocular severa por lo que el riesgo de evolución a la PVR es mucho menor.
La mayoría de pacientes son subsidiarios de técnicas de cirugía intraocular y taponamiento con aceite de silicona. Este tipo de abordaje quirúrgico es debido a que se trata de desprendimientos de retina multiples áreas de atrofia retiniana con la posibilidad de la existencia de roturas retinianas no objetivables durante la cirugía. El aceite de silicona tiene unas ventajas en estos pacientes ya que permite una rehabilitación precoz y no requiere un posicionamiento prolongado en decúbito-prono. No obstante el aceite de silicona tiene una complicaciones potenciales como la formación de catarata y la hipermetropia que ocasiona .
Toxoplasmosis
En la fase de cicatrización de la retinocoroiditis por toxoplasma pueden aparecer tracciones vitreoretinianas que provoquen un desprendimiento de retina. Generalmente son desprendimientos rhegmatógenos, localizándose los desgarros próximos a las cicatrices retinianas, ó en la periferia, en el borde posterior de la base del vítreo. Si se localizan en la periferia, la cirugía extraescleral con indentación y crioterapia será suficiente en la mayoría de los casos. Si son posteriores será necesario asociar a la cirugia escleral la realización de vitrectomía, recambio fluido-gas, endocoagulación sobre roturas y taponamiento con gas.
3. MEMBRANA EPIRRETINIANA MACULAR
La incidencia de membrana epirretiana macular en los casos de inflamación intraocular se debe a la suma de factores como la presencia de desprendimiento del cortex posterior y la inflamación crónica. Según diversos autores, aproximadamente un 30% de las membranas epirretinianas tienen una etiologia inflamatoria. Es más frecuente la presencia de membrana epirretiniana macular en las pars planitis, retinocoroiditis por toxoplasma y la enfermedad de Behçet .
La evaluación de la distorsion macular y el grado de afectación funcional es a menudo dificil en estos pacientes porque se observa edema macular quístico asociado que puede ser previo a la aparición de la membrana por lo que es útil realizar estudio angiográfico en todos los casos previamente a la cirugía.
Es importante en estos casos disecar la totalidad de la membrana, ya que la recidiva de la inflamación ó de la membrana es más frecuente en estos pacientes que en membranas idiopáticas ó secundarias a la cirugia de desprendimiento de retina.
4. NEOVASCULARIZACIÓN SUBRETINIANA
Múltiples procesos que afectan la coroides posterior y el epitelio pigmentado de la retina pueden estimular el crecimiento de tejido fibrovascular en el espacio subretiniano que tiene predilección por el área macular.Los procesos que con mayor frecuencia la desarrollan son la coroiditis multifocal y la toxoplasmosis .
El tratamiento mediante fotocoagulación con laser es efectivo cuando la membrana es extrafoveal pero en ningún estudio se comprueba su eficacia cuando la localización es subfoveal ó peripapilar. En estos casos, la vitrectomía con disección de la membrana fibrovascular puede mejorar la visión. La cirugía es más efectiva cuando las membranas tienen bordes bien definidos tanto clínica como angiográficamente, y son anteriores al epitelio pigmentado de la retina. Estos hallazgos son frecuentes en el casos de membranas asociadas a procesos inflamatorios intraoculares . El pronóstico visual va a depender del estadío de crecimiento de las membranas por lo que el tratamiento debe efectuarse precozmente.
5. AGUJERO MACULAR
El agujero macular puede producirse en casos de inflamación intraocular crónica. El mecanismo de producción puede ser doble: por una parte la tracción aguda de la hialoides posterior y el edema macular quistico severo. Estos dos factores puede producir una rotura del quiste macular y dar sintomatología aguda.
El tratamiento incluirá la realización de vitrectomia pars plana, inyección de factor de crecimiento y taponamiento con SF6 al 25% consiguiéndose buenos resultados.
VITRECTOMÍA EN EL TRATAMIENTO DE LA INFLAMACIÓN OCULARLa vitrectomia puede tener un papel como tratamiento de la inflamación intraocular crónica. Las indicaciones comprenderían los casos con mala respuesta al tratamiento sistémico y periocular con corticoides e inmunosupresores ó cuando haya intolerancia al tratamiento sistémico prolongado. No obstante, es importante remarcar que en los procesos inflamatorios intraoculares deben seguirse un abordaje terapéutico por etapas y nunca recurriendo de entrada al tratamiento quirúrgico mediante la vitrectomía por la pars plana.
La vitrectomia puede mejorar la inflamación por diferentes mecanismos que impliquen la resolución del edema macular quístico, ya que es la causa mas frecuente de disminución de la agudeza visual en la uveitis. El edema macular quistico es muy frecuente en los pacientes con enfermedad crónica difusa como las pars planitis y agudeza visual de 5/10 ó inferior. El efecto beneficioso de la vitrectomia en el edema macular quistico fue ya observado por Diamond y Kaplan, posteriormente por otros autores. La recuperación de la agudeza visual en estos pacientes dependerá de la duración y la severidad del edema macular quístico.
Se han propuesto factores mecánicos en la mejoría del edema, derivados de que la interacción entre la retina y el vítreo es un proceso dinámico en los que la tracción vitreomacular sería la responsable del edema. Un punto importante durante la cirugia será definir el grado de adherencia de la hialoides posterior ó la existencia de membranas epirretinianas. El levantamiento de la hialoides posterior en aquellos casos que esté adherida ó la liberación de la tracción macular puede mejorar el edema macular .
Otro posible mecanismo de actuación de la vitrectomía es que ésta actúe removiendo y eliminando mediadores y células inflamatorias en la cavidad vítrea. Estos mediadores y células, que pueden ser resistentes a los esteroides, son las citoquinas de las células mononucleares y los radicales libres de oxígeno. Así mismo, la vitrectomia actuaría eliminado el depósito de antígenos en el vítreo que perpetúan la respuesta inmunitaria.
Finalmente la vitrectomía por la pars plana puede también aumentar la penetración intraocular y fácil acceso al segmento posterior de los corticoides tópicos ó subtenonianos administrados lo que favorecería la mejoría de la inflamación intraocular.
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Para lograrse un buen resultado postoperatorio debe controlarse la inflamación perioperatoria. Para éllo instauramos tratamiento con prednisona por via oral a dosis de 1 mg/kg/día 3 días antes de la cirugía y disminuimos la dosis de forma paulatina en el postoperatorio a lo largo de 6-8 semanas dependiendo de la actividad inflamatoria. Los inmunosupresores no son buenos agentes para controlar la inflamación quirúrgica de forma inmediata.
Debe extremarse la precaución con las entradas en el globo ocular ya que no es infrecuente la producción de roturas retiniana que son difíciles de reparar debido a la proliferación fibroglial y fibrosis de la base del vítreo que suelen presentar los pacientes con inflamación crónica a nivel de la pars plana. Preferimos en general, emplazar la cánula de infusión en la zona temporal superior muy cerca de la esclerotomía superior. Otra opción es utilizar cánulas de infusión más largas de 6 mm. Siempre debe examinarse mediante oftalmoscopia indirecta e indentación la periferia retiniana para decidir el lugar de emplazamiento de la cánula. Si se producen roturas periféricas durante la cirugía es mejor colocar un procedimiento escleral circular y tratar las roturas con un sistema de pexia y taponamiento con gas. El desprendimiento de la retina en un ojo con inflamación, conlleva a el desarrollo de PVR severa. Una vez emplazada la cánula de infusión y abierta iniciamos la vitrectomia pars plana central y periférica. A continuación debe evaluarse la mácula y levantar la hialoides posterior si está adherida ó extrayendo membranas epirretianas maculares si se observan.
En un alto porcentaje de casos con inflamación crónica en los que se indica la cirugía de vitrectomia, especialmente en las pars planitis, presentan proliferacion fibroglial inferior, por lo que asociamos tratamiento de criocoagulación sobre estas zonas en los 180 grados inferiores. Probablemente, la criocoagulación inhibe la proliferación fibrovascular y disminuye el riesgo de hemorragia intraocular aunque puede tener también un papel en la disminución de la inflamación intraocular.
Entre las complicaciones de la cirugía de vitrectomía en las uveitis la más frecuente es la progresión de la catarata. Un porcentaje alto de pacientes tienen opacidades subcapsular posterior y nuclear de cristalino previas a la cirugia y ésta acelera su progresión. En los casos que lo requieren y una vez que la inflamación está controlada puede realizarse, cirugía convencional de facoemulsificación e implante de lente intraocular intrasacular. Si existen múltiples sinequias posteriores asociadas a la catarata realizaremos una lensectomía por la pars plana y vitrectomia.
En conclusión, creemos que aunque deben desarrollarse estudios prospectivos y randomizados la vitrectomia puede tener una influencia favorable en el curso de cuadros seleccionados de uveitis con mala respuesta al tratamiento sistémico antiinflamatorio.
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